Quelle: Ophthalmologische Nachrichten 01\/2010<\/em><\/p>\n\n\n\nNeue Erkenntnisse zur Pathophysiologie f\u00fchren zu neuen Therapieans\u00e4tzen, durch stetige technische Weiterentwicklung er\u00f6ffnen sich neue diagnostische M\u00f6glichkeiten. Doch das meiste davon bleibt vorerst akademisch, wenig scheint schon jetzt f\u00fcr den praktisch t\u00e4tigen Augenarzt nutzbar. Trotzdem ist einiges bereits anwendbar und vermag mit einfachen Mitteln den sonst h\u00e4ufig so schwierigen Alltag mit Sicca-Patienten zu erleichtern. <\/p>\n\n\n\n
Dazu sollte man sich zun\u00e4chst die aktuellen Vorstellungen zur Pathophysiologie vergegenw\u00e4rtigen: Nach neueren Erkenntnissen handelt es sich bei allen unter dem Begriff \u201eBenetzungsst\u00f6rungen\u201c zusammengefassten Erkrankungen um St\u00f6rungen in der Quantit\u00e4t oder Qualit\u00e4t des Tr\u00e4nenfilms, die zu einer chronischen Entz\u00fcndung der Augenoberfl\u00e4che f\u00fchren. Gemein ist dabei allen Formen, dass sie, auf unterschiedlichen Wegen, zu einer Hyperosmolarit\u00e4t des Tr\u00e4nenfilms f\u00fchren, welche dann auf immunologischer Ebene eine Entz\u00fcndungsreaktion der Oberfl\u00e4che in Gang setzt, die das Bindehaut- und Hornhautepithel sch\u00e4digt und eine weitere Zunahme der Osmolarit\u00e4t bedingt und damit die sich selbst unterhaltende destruktive R\u00fcckkopplungsschleife entstehen l\u00e4sst. <\/p>\n\n\n\n
Hieraus leiten sich schon die ersten neueren Therapiemaximen ab: Die alte, bisher ungekl\u00e4rte Frage des \u201elieber mehr oder weniger\u201c Tr\u00e4nenersatz ist nach dieser Vorstellung gut zu beantworten. Der vielerorts empfohlene \u201easketische\u201c Umgang mit Tr\u00e4nenersatz kann gerade bewirken, dass diese Eigendynamik \u00fcberhaupt erst entsteht und ist daher skeptisch zu sehen. In diesem Sinne sollte also lieber \u201eein Tropfen mehr als einer zu wenig\u201c gegeben werden, um die Osmolarit\u00e4t des Tr\u00e4nenfilms niedrig zu halten und einen Oberfl\u00e4chenschaden gar nicht erst entstehen zu lassen. <\/p>\n\n\n\n
Immunmodulation, Tr\u00e4nenersatz und Lipidsubstitution <\/strong><\/p>\n\n\n\nNeuere pharmakologische Ans\u00e4tze widmen sich der Immunmodulation: Hier scheint neben Corticoiden vor allem niedrig konzentriertes Cyclosporin A (0,05%) erfolgversprechend, da es spezifischer als Cortison in die T-Zell-vermittelte Immunreaktion der Oberfl\u00e4che eingreift. Besonders bei schwereren Formen der Benetzungsst\u00f6rungen ist diese Therapie schon jetzt etabliert, ein Einsatz bei leichteren Formen erscheint aber auch vielversprechend und wird gerade erforscht. Im Bereich des Tr\u00e4nenersatzes r\u00fccken neben dem altbekannten Schutz der Oberfl\u00e4che vor einwirkenden Reizen und dem Sp\u00fcleffekt der Tropfen die Ver\u00e4nderung der Osmolarit\u00e4t und die Osmoprotektion, der Schutz des Epithels vor einem hyperosmolarit\u00e4tsbedingten Schaden, in den Fokus des Interesses. <\/p>\n\n\n\n
Auch die gezielte Substitution von Lipiden spielt eine zunehmend gr\u00f6\u00dfere Rolle. Hierzu muss man pathophysiologisch einen Schritt zur\u00fcckgehen und sich die zwei urs\u00e4chlich unterschiedlichen Formen von Benetzungsst\u00f6rungen vor Augen halten, die \u00fcber verschiedene Wege zum gleichen gemeinsamen Problem, der Hyperosmolarit\u00e4t des Tr\u00e4nenfilms, f\u00fchren. Man unterscheidet dabei die hypovol\u00e4mische Form, bei der die Tr\u00e4nensekretionsmenge reduziert ist, von der hyperevaporativen Form, bei der die Hyperosmolarit\u00e4t durch verst\u00e4rkte Verdunstung des Tr\u00e4nenfilms entsteht. Grund hierf\u00fcr ist neben einer verminderten Blinzelfrequenz, etwa am PC, und Kontaktlinsen, welche inmitten der drei Schichten des Tr\u00e4nenfilms schwimmen und dadurch den Verbund st\u00f6ren, eine ver\u00e4nderte Zusammensetzung des Tr\u00e4nenfilms, insbesondere ein ver\u00e4nderter Lipidgehalt. <\/p>\n\n\n\n
Diagnostische Klassifikation: Vor allem Einfaches ist bew\u00e4hrt<\/strong><\/p>\n\n\n\nTrotz aller Neuerungen hat sich zur diagnostischen Klassifikation der Benetzungsst\u00f6rungen bisher vor allem Einfaches bew\u00e4hrt: Die Messung der Tr\u00e4nensekretion mittels Schirmer- oder Jones-Test, die Tr\u00e4nenfilmaufrei\u00dfzeit und, nicht zuletzt um das Ausma\u00df des bisher entstandenen Schadens einsch\u00e4tzen zu k\u00f6nnen, die Anf\u00e4rbung der Oberfl\u00e4che mittels Fluoreszein, Lisamingr\u00fcn und Bengalrosa, welche alle in Form von Teststreifen zur Verf\u00fcgung stehen. Bei der Spaltlampenuntersuchung sollte man seine Aufmerksamkeit neben der Betrachtung von Hornhaut, Bindehaut (LIPCOF), Tr\u00e4nenmeniskus und der Beschaffenheit des Tr\u00e4nenfilms vor allem auf die Lidkanten richten. Die chronische Blepharitis ist ein h\u00e4ufiger Grund f\u00fcr eine sekund\u00e4re hyperevaporative Benetzungsst\u00f6rung und erfordert eine spezifische Behandlung. Neben der Lidkantenreinigung, bei schwereren Formen gegebenenfalls auch Antibiose, sollten vor allem ein niedrigvisk\u00f6ser Tr\u00e4nenersatz und ein Lipidersatz erfolgen. Hochvisk\u00f6se Tropfen und Gels sind hier kontraproduktiv, da sie die von den blepharitisinduzierenden Staphylokokken produzierten Toxine auf der Oberfl\u00e4che binden, aus gleichem Grund sollten auch keine Punctum Plugs eingesetzt werden! <\/p>\n\n\n\n
Neben all diesen durch wissenschaftlichen Fortschritt bedingten Neuerungen kommt aber auch einem vernachl\u00e4ssigten profanen Mittel, besonders bei schwereren, unbefriedigend einstellbaren St\u00f6rungen, zunehmend Bedeutung zu: Der Dokumentation und dem Vergleich subjektiver und objektivierbarer Beschwerden bei jeder Routineuntersuchung und der dadurch erst m\u00f6glichen systematischen Therapie und Therapieumstellung. Hilfreich zur Erfassung subjektiver Beschwerden ist etwa der Ocular Surface Disease Index (OSD), zum systematischen Einsatz von Tr\u00e4nenersatz steht eine in Gruppen eingeteilte \u00dcbersicht der wichtigsten in Deutschland erh\u00e4ltlichen Pr\u00e4parate zur Verf\u00fcgung, welche die Universit\u00e4tsaugenklinik Erlangen auf ihrer Homepage publiziert hat. Die dort t\u00e4tige Gruppe um Kruse, Cursiefen, Jacobi et al. erarbeitet derzeit auch einen Index zur Erfassung objektiver Faktoren. Mit Hilfe solcher Mittel zur Therapiestrukturierung l\u00e4sst sich gerade bei diffizilen F\u00e4llen gut bewerten, was, nicht zuletzt auch subjektiv, am meisten Linderung verschafft hat und so System in die sonst h\u00e4ufig willk\u00fcrliche Therapie bringen.<\/p>\n","protected":false},"featured_media":0,"template":"","class_list":["post-15102","medien","type-medien","status-publish","hentry"],"yoast_head":"\n
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